防疫大調查-武漢肺炎

為有效阻絕嚴重特殊傳染性肺炎(新型冠狀病毒)疫情擴大，將全面性調查本校同學的接觸史及旅遊史。
  1. (*)
    2. 基本資料
  2. 1. (*)
  3. 2.
  4. 3. (*)
  5. 4. (*)
    6. 出國
  6. 5. (*)
  7. 6.
    請填寫出國別及城市名
  8. 7.
    請填寫回國期間： 年 月 日
  9. 8. (*)
    2020年起是否有入境或接觸情形
  10. 9.
    入境或接觸史情形（請填寫國別及日期）
  11. 10. (*)
  12. 11.
    與外國返台親友接觸日期
  13. 12. (*)
  14. 13.
    本人現在的健康狀況(請填寫)
  15. 14. (*)
  16. 15.
    年/月/日~年/月/日
  17. 16.
  18. 17. (*)
    如有不實，得自行承擔法律責任。