防疫大调查-武汉肺炎

为有效阻绝严重特殊传染性肺炎(新型冠状病毒)疫情扩大，将全面性调查本校同学的接触史及旅游史。
  1. (*)
    2. 基本资料
  2. 1. (*)
  3. 2.
  4. 3. (*)
  5. 4. (*)
    6. 出国
  6. 5. (*)
  7. 6.
    请填写出国别及城市名
  8. 7.
    请填写回国期间： 年 月 日
  9. 8. (*)
    2020年起是否有入境或接触情形
  10. 9.
    入境或接触史情形（请填写国别及日期）
  11. 10. (*)
  12. 11.
    与外国返台亲友接触日期
  13. 12. (*)
  14. 13.
    本人现在的健康状况(请填写)
  15. 14. (*)
  16. 15.
    年/月/日~年/月/日
  17. 16.
  18. 17. (*)
    如有不实，得自行承担法律责任。